Protocolo pode reduzir fila e custos de cirurgias de hérnia

Tratamento mais rápido contribuiria para redução das listas de espera de cirurgia

Estudo realizado por pesquisador da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da USP com pacientes da Rede Regional de Saúde de Ribeirão Preto (RRAS XIII) e diagnóstico de  hérnias de parede abdominal (HPA) mostra que, se devidamente encaminhados, mediante protocolos clínicos e de regulação, esses pacientes poderiam receber tratamento mais rápido, o que contribuiria para redução das listas de espera para a cirurgia, riscos pós operatórios e custos para os doentes e para o sistema de saúde.

Os protocolos clínicos e de regulação são roteiros que reúnem características sociais e clínicas dos doentes e da doença para orientar a escolha do serviço de saúde mais adequado para o diagnóstico e tratamento.

Orientado pelo professor José Sebastião dos Santos, o médico Daniel Martone analisou informações do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) do Departamento de Medicina Social da FMRP e do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) do Ministério da Saúde, quanto ao tipo de hospital utilizado para o tratamento de HPA, de junho de 2012 a junho de 2014.

Os autores da pesquisa verificaram que as condições clínicas e sociais desses pacientes, somadas às características anatômicas das hérnias abdominais que apresentavam, frequentemente, eram desconsiderados no processo de ordenação do acesso ao tipo de hospital para o tratamento.

Deve ser destacado, segundo o professor Sebastião, que a tarefa de identificar com precisão as características clínicas da doença e do doente cabe aos médicos, que realizam o primeiro atendimento dos pacientes, mas a atribuição de ordenar o acesso ao serviço de saúde mais apropriado para o tratamento é dos gestores do Sistema Único de Saúde, por meio da “regulação da assistência”.

Protocolo clínico, melhor regulação
Com esses dados, o médico Daniel Martone elaborou protocolo clínico de acesso, onde essas questões devem ser levadas em conta, para o melhor encaminhamento dos pacientes no âmbito da rede de saúde. O protocolo foi aplicado em auditoria dos prontuários de 255 pacientes em lista de espera para cirurgia no Hospital das Clínicas da FMRP (HC-FMRP). Logo de início, foram excluídos 77 (30%) dos pacientes em lista de espera, em função de falecimento, desistência do tratamento ou feito em outros serviços ou falta de condições clínicas para cirurgia.

Os hospitais, diz o professor Sebastião, deveriam atender apenas aquilo que podem resolver e nos tempos aceitáveis. As listas de espera para avaliação e tratamento devem ficar com os gestores do sistema de saúde, pois eles têm as prerrogativas de planejar a rede de serviços e definir os investimentos para melhor atender os problemas de saúde do seu território de abrangência.

Dos 178 restantes que estavam na lista de espera do HC-FMRP, segundo o protocolo proposto, 14 (7,8%) poderiam ser tratados em regime de cirurgia ambulatorial; 54 (30,3%), internados em hospitais de média complexidade, sem terapia intensiva; 39 (21,9%), internados em hospitais de média complexidade, com terapia intensiva, e 71 (39,8%), em hospitais de elevada complexidade.

O pesquisador aplicou também o protocolo entre 167 pacientes que já haviam sido operados no HC-FMRP e verificou que 139 (83,23%) foram submetidos à cirurgia eletiva (agendadas) e 28 (16,77%), à cirurgia de urgência. Como resultado, sete (4,2%) pacientes poderiam ter sido tratados em regime de cirurgia ambulatorial; 63 (37,8%), internados em hospital de média complexidade, sem CTI; 56 (33,5%), em hospital de média complexidade, com CTI e 41 (24,5%), em hospital de elevada complexidade. Assim, dentre as operações feitas no HC-FMRP, 75% poderiam ter sido realizadas em hospitais de médio porte.

Assim, por falhas da gestão clínica e do acesso, cerca de 60% dos pacientes foram encaminhados equivocadamente para o HC-FMRP e, além de perderem tempo e consumirem recursos para avaliação, parte não foram priorizados para cirurgia, ficaram na lista de espera, sujeitos a complicações (as HPA podem estrangular-se, ocasionando perda de parte do intestino e infecções). As HPA são tratadas nos hospitais de urgência, geralmente superlotados, com maiores riscos e custos, o que, habitualmente, gera insatisfação dos pacientes com o hospital e o SUS. Ainda, foi verificado que, quando tratadas na urgência, a mortalidade das herniorrafias foi dez vezes maior do que se tratadas mediante programação eletiva.

Segundo a pesquisa, o número de cirurgias para HPA para a população estudada ” regional de saúde de Ribeirão Preto, somando os procedimentos realizados nos serviços públicos e de saúde suplementar ” está dentro do esperado, cerca de 100 a 300 operações para cada 100.000 habitantes, o que revela a boa capacidade assistencial instalada. Todavia, para os pesquisadores a “ordenação do acesso deveria ser aprimorada com a adoção de Protocolos Clínicos e de Regulação”. Hoje, segundo os pesquisadores, o HC-FMRP tem mais de 250 pacientes esperando por uma cirurgia de hérnia abdominal, o que vale dizer que um paciente pode ficar nessa fila por um tempo de até dois anos.

Assim, acredita-se que, “com a aplicação efetiva do protocolo de acesso ao tratamento proposto, as listas de espera diminuiriam, pois cerca de 60% dos encaminhamentos para o HC-FMRP-USP poderiam ser direcionados para outros hospitais da RRAS XIII. Assim, os pacientes seriam operados mais precocemente, as hérnias não aumentariam de tamanho e complicações e os custos para os sistemas de saúde e previdência seriam minimizados”.

Segundo os pesquisadores, o Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto, a DRS XIII, precisa conhecer a real necessidade de tratamento para HPA e a capacidade operacional dos hospitais da região. As listas de espera parecem ficar nos hospitais e não com os gestores que têm a atribuição de identificar os problemas de saúde da população, dimensionar a rede assistencial e ordenar o acesso com base na capacidade de resolução. “A destinação inadequada dada aos hospitais de médio porte na região é inaceitável, assim como os encaminhamentos equivocados para o HC-FMRP.

A rede de saúde da DRS XIII possui 25 hospitais que realizam tratamento das HPAs e foram responsáveis em 2008 e 2012, respectivamente, por 1697 e 1418 operações no sistema público e 1621 e 1652 operações no sistema suplementar. Como se trata de um número expressivo de intervenções cirúrgicas, os pesquisadores acreditam que o trabalho de mapeamento e tipificação dessas instituições de saúde, juntamente com a elaboração dos critérios de gravidade dos pacientes com HPA e a aplicação do protocolo clínico proposto, possam contribuir para o encaminhamento mais efetivo desses pacientes, levando em consideração as condições sociais, a gravidade da doença e do doente.

Hérnias
As hérnias são abaulamentos geralmente secundários à pressão exercida de maneira repetida e constante nos pontos de fraqueza da parede abdominal por onde órgãos do abdômen, sobretudo os intestinos, podem adentrar. O aparecimento das HPA pode estar associado, dentre outros fatores, ao tabagismo, ao uso crônico de corticoesteróides (medicamentos antiinflamatórios), e às condições que aumentam o esforço abdominal como as doenças pulmonares que evoluem com tosse crônica, a constipação intestinal e o aumento da próstata.